Doç. Dr. Ayşe Nur Torun İç Hastalıkları ve Endokrinoloji Uzmanı
İNSÜLİN DİRENCİ ÜZERİNE
Bugünün konusu moda bir terim olan insülin direnci. Hani şu “Ay çok acıkıyorum ben”, “Acıkınca elim-ayağım titriyor, şekerli bir şeyler yiyince sıkıntım geçiveriyor”, “Yemeklerin sonrasında canım çok tatlı istiyor” şeklinde başladığınız sohbetler sonrasında, eş-dostun size “Bir insülin direncine baktırsan” şeklindeki tavsiyelerine konu olan “insülin direnci”. Deyim modern batı tıbbı tarafından tıp literatürüne girdiğinden, modern tıbba dayalı olarak insülin, insülin direnci, insülin direncinin neden olduğu hastalıklar ve insülin direncine neden olan durumlar, insülin direncinin tanısı ve tedavisi konularına değinmeye çalışacağım. Umuyorum ki yazının sonunda gereksiz tedavi ve tetkiklerin yapılmasına bir nebze olsun engel olarak ülke ekonomisi açısından da olumlu bir şeyler yapmış olurum. Haydi başlayalım o zaman.
İnsülin nedir?
İnsülin bir iç salgı (endokrin-hormonlar) ve dış salgı (egzokrin-sindirim enzimleri) bezi olan pankreasın yaptığı, son derece önemli ve hayati bir hormonun adıdır.
Vücuttaki temel görevi açlık ve tokluk dönemlerinde, kandaki glukozun (şeker) başlıca karaciğer ve kas olmak üzere organlara alınmasını kontrol etmektir. Böylece organların (hücreler) çalışmaları için gerekli olan temel enerji gerekesinimi karşılanmış olur. Yani insülin organların şekeri kullanması yoluyla, depo yağların ve vücut yapımıza giren proteinlerin korunmasını sağlayarak hem organlara enerji verir, hem de kan şekerinin normal aralıkta seyretmesini düzenler. Adı her ne kadar insana hastalık ve ilacı hatırlatsa da, "İyi ki insülinimiz var." diyeceğimiz kadar önemli bir hormondur.
İnsülin direnci nedir?
İnsülinin az önce saydığımız bu etkilerini yerine getirmesine organların gösterdiği dirençtir. Bu durumda bu direnci yenmek için pankreas normalden fazla insülin üretmek, yani daha fazla çalışmak zorunda kalır. “Çalışsın pankreas, görevi ne, tabii ki çalışacak.” dememek lazım. Çünkü bu kapasite üzerinde çalışma nedeniyle, bir nevi şaşıran ve yorulan pankreas, yanlış insülin molekülleri üretir ve bu hatalı insülinler, hatalı oldukları anlaşıldığından pankreas dışına salınmaz. Salınmayan hatalı insülin molekülleri pankreasta birikir ve bu birikim nedeniyle pankreasta insülin üretmekle görevli beta hücreleri tahrip olmaya başlar. Bu hasar uzun vadede, özellikle de ailede diyabetik birileri varsa, zaten sınırlı sayıda olan beta hücrelerinin giderek azalmasına ve yeterince insülin yapılamaması sebebiyle kan şekerinin aşama aşama yükselmesine neden olur. Yani insülin direnci ile başlayan olay, giderek gizli şeker ve sonrasında da aşikar şeker hastalığına dönebilir.
İnsülin direncinin sebebleri nedir?
En sık sebep alınan fazla kilolardır. Çok az insanda ise insülin direncinin nedeni genetik (%10’dan azında) kökenlidir. Genetik nedenlere bağlı insülin direnci çok şükür ki nadiren görülür ve bu olgular sıklıkla tipik dış yapıları ile göze çarpan özelliklere sahiptir.
Alınan fazla kaloriler, karın içi organları ve çevresinde yağ olarak depolanır ve bunun sonucunda bel çevresi giderek kalınlaşır. İç organlardaki yağ dokusu çeşitli yağ hormonları ve iltihap ilişkili maddeler yaparak insülinin etkisinin azalmasına, yani insülin direncine sebep olur. Sonuç olarak bel çevresindeki kalınlaşma bize karın içi yağ dokunun arttığını basitçe değerlendirme imkanı verir ve bunu insülin direncinin indirekt bir göstergesi olarak kabul ederiz. Bel çevresi değeri açısından çeşitli toplumlar için metabolik açıdan riskli sınır değerler belirtilmiştir. Ülkemiz erkekleri için 94 cm ve üzerinde, kadınlar için ise 80 cm ve üzerinde ise, bu bize o kişide iç organ yağlanması ve insülin direnci olduğunu gösterir.
Kilo fazlalığı dışında bazı endokrin hastalıklar, çeşitli ilaçlar, gebelik ve stres durumları (enfeksiyonlar, travmalar gibi) da geçici olarak insülin direncine neden olabilir.
İnsülin direncinin sonuçları nedir?
Yukarıda bahsettiğimiz gibi, direnci yenmek için kapasitenin üstünde çalışan pankreasın kısa zaman sonra kapasitesinin düşmesi ile kan şekeri yükselemeye başlayabilir. Bunun dışında direnci yenmek için dolaşıma fazla salgılanan insülin bazı önemli dokular üzerinde istenmeyen etkilere neden olur. Bunlar arasında aşağıdakileri sayabiliriz:
- Damarlar üzerinde etkileriyle; hipertansiyon ve damar sertliği gelişmesine neden olarak kalp krizi ve inme gibi tıkayıcı damar hastalıklarının gelişimine katkıda bulunur.
- Pankreas, meme, prostat ve kolon kanseri gibi kanserlerin gelişme riskini arttırır.
- Kadınlarda yumurtlama bozukluğu, adet düzensizliği ve kısırlığa neden olabilir.
- Kadınlarda tüylenme artışına neden olabilir.
İnsülin direnci tanısı nasıl konulur? Mutlaka kan tetkiki yapılmalı mıdır?
O toplum için ön görülen ölçülerdeki bel çevresi sınırını aşmış iseniz ya da beden kitle indeksiniz normalin üstünde ise iç organ yağlanmanız olduğu kabul edilir (Bkz. İnsülin direncinin sebebi nedir?). Demin de söylediğim üzere, iç organ yağlanması insülin direncine neden olan faktörlerin yapımında artış demektir. Bu nedenle de bu kişilerde insülin direnci olduğunu kabul etmek hiç de yanlış değildir. Yani özetle; insülin direnci olduğunu ispat etmek için, günümüzde çokça istenen HOMA-IR adlı, açlık kan şekeri ve eş zamanlı olarak çalışılan insülinle hesaplanan formüle, özel durumlar dışında ihtiyacımız yoktur. “Peki, bu ölçüm neden geliştirilmiş o zaman?” diyebilirsiniz. Bu ölçüm, insülin direncini objektif olarak ve yüksek duyarlılıkla gösteren bir yöntem olan, adı bile çok karmaşık "öglisemik hiperinsülinemik klemp tekniği"ne kolay bir alternatif olsun diye, bilimsel çalışmalarda kullanılmak için geliştirilmiştir. Yani HOMA-IR testi, sadece bilimsel çalışmalarda kullanım amacı taşıyan, tanı, takip ve tedaviye yanıtı değerlendirme amacı için geliştirilmemiş ve yanılma payı olabilen bir testtir. Örneğin bu test sonucu insülin direnci ile uyumlu olmayan, ancak bel çevresi ölçümü artmış ya da şişman bir kişiye “Sizde insülin direnci yok.” dememiz doğru olmadığı gibi, aynı mantık üzerinden bu kişiye “Nasıl olsa insülin direnciniz yok, o zaman bu fazla kiloları vermenize de gerek yok.” dememiz de doğru olmayacaktır. Sonuç olarak, HOMA-IR değeri hastaya yaklaşımımızı değiştiren bir değer değildir. Genel metabolik sağlığımız açısından sağlıklı kiloda olmak, insülin direnci olsun ya da olmasın tek doğru hedeftir. Test sonucu insülin direnci ile uyumlu çıkan hastalarımıza da, çıkmayan hastalarımıza da önerilerimiz aynıdır: sağlıklı kiloya inmek ve düzenli fizik egzersiz yapmak.
İnsülin direncinin tedavisi nedir?
En sık neden, alınan fazla kilolar olduğundan, en önemli tedavi yaklaşımı da yaşam tarzının sağlıklı bir yaşam tarzıyla değiştirilerek sağlıklı bir vücut ağırlığı kazanmaktır. Sağlıklı beslenme başka bir makalenin konusu olduğundan burada bu konuya değinmeyeceğim. Sağlıklı yaşam tarzı ile kastımız ise düzenli ve sağlıklı bir beslenme ve fizik egzersizdir ki, tedavinin en önemli noktsıdır. Ancak özel bazı durumların varlığında, ki buna bir endokrinoloji uzmanının karar vermesi en doğrusudur, bazen ilaçların kullanılması gerekebilir.
Gelelim makalenin başında bahsi geçen “Acıkınca elim-ayağım titriyor.” benzeri yakınmalara. Bu da hipoglisemi ile ilgili ilerde yazacağım makalenin konusu olsun. Sağlıklı ve mutlu günler dileğiyle.
Dr. Ayşe Nur İZOL TORUN.
27.05.2016
